ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TẠO HÌNH XƯƠNG CON BÁN PHẦN-PORP BẰNG CHẤT LIỆU GỐM SINH HỌC VÀ XƯƠNG TỰ THÂN TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM TAI GIỮA MẠN

Mục tiêu : mục đích của nghiên cứu này là đánh giá kết quả cải thiện sức nghe sau phẫu thuật PORP và so sánh hiệu quả giữa 2 loại chất liệu xương con tự thân và gốm sinh học.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TẠO HÌNH XƯƠNG CON BÁN PHẦN-PORP BẰNG CHẤT LIỆU GỐM SINH HỌC VÀ XƯƠNG TỰ THÂN TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM TAI GIỮA MẠN

                                                                 Ths. Cao Minh Thành

                                               Bộ môn Tai Mũi Họng- Trường ĐHY Hà Nội

Mục tiêu : mục đích của nghiên cứu này là đánh giá kết quả cải thiện sức nghe sau phẫu thuật PORP và so sánh hiệu quả giữa 2 loại chất liệu xương con tự thân và gốm sinh học.

Thiết kế nghiên cứu : tiến cứu.

Chất liệu: tạo hình trụ dẫn thay thế xương con bằng phần còn lại của xương con tự thân bị tổn thương và gốm sinh học.

Nơi nghiên cứu :  Bệnh TMH trung ương.

Bệnh nhân : 135 bệnh nhân được tạo hình xương con bán phần(PORP) bằng gốm sinh học hoặc xương con tự thân.

Kết quả : PTA trước phẫu thuật là 54,5 ± 12,6 dB ở 4 tần số là 0,5, 1, 2 và 3 kHz và sau phẫu thuật là  33,8 ± 12,8 dB . Mức tăng ABG và PTA ở 2 nhóm chất liệu là như nhau, tương ứng là  18,28  & 17,99 dB với 18,46 & 18,81 dB.

Kết luận : Sức nghe và ABG sau phẫu thuật tốt hơn so với trước phẫu thuật. Mức độ tăng sức nghe ở nhóm gốm sinh học và xương tự thân sau phẫu thuật là như nhau.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tai giữa mạn(VTGM) là bệnh khá phổ biến ở nước ta, chiếm tỷ lệ 2- 4% dân số. Di chứng thường gặp nhất của VTGM là suy giảm sức nghe, năm 2004 WHO xếp suy giảm sức nghe vào nhóm người tàn tật, theo dự đoán của WHO tỷ lệ người tàn tật do suy giảm sức nghe mắc mới hàng năm DALYs(disability- adjusted life-years) là 2,613 triệu người và 94% số này gặp ở các nước đang phát triển[5]. Một trong những nguyên nhân gây suy giảm sức nghe nặng ở bệnh VTGM là tổn thương gián đoạn xương con. Theo chương trình phòng chống điếc và nghễnh ngãng của WHO để giảm tỷ lệ DALYs thì chúng ta phải điều trị và quản lý tốt những  bệnh nhân VTGM, phẫu thuật tạo hình hệ thống truyền âm màng nhĩ-xương con đóng vai trò quan trọng trong chương trình này. Ở các nước phát triển thì phẫu thuật TORP là khá phổ biến với nhiều loại chất liệu được sử dụng. Ở nước ta thì phẫu thuật TORP còn nhiều hạn chế do không chế tạo được trụ dẫn để thay thế. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu ứng dụng trụ gốm sinh học được sản xuất trong nướ để thay thế xương con bị tổn thương với mục tiêu: Đánh giá sức nghe sau phẫu thuật PORP bằng gốm sinh học và xương con tự thân, so sánh giữa 2 loại chất liệu

1. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
   1. Đối tượng nghiên cứu

• Nguồn bệnh nhân : những bệnh nhân khám và điều trị tại Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương, chẩn đoán VTGM tổn thương xương con.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân :

+ Có lỗ thủng màng nhĩ .

+ Nghe kém. Chảy mủ tai hoặc có tiền sử chảy mủ tai.

+ Phim CT xương thái dương hoặc nội soi tai xác định tổn thương gián đoạn hệ thống xương con(GĐHTXC).

+ Đo thính lực đơn âm trước mổ và sau mổ.

1. Phương pháp nghiên cứu
   1. Mô hình nghiên cứu : Mô tả có can thiệp.
   2. Phương tiện nghiên cứu :

• Nội soi optic 1.8 và 2.7 mm loại 30⁰.
• Máy chụp CT cắt lớp mỏng 0,5mm.

Chụp CT Scan xương thái dương người ta sử dụng 4 mặt cắt, 2 mặt cắt ngang ( Axial), 2 mặt cắt đứng ngang ( Coronal).

• Máy đo thính lực SD50 của Đức.
  1. Chất liệu nghiên cứu

• Gốm sinh học sản xuất trong nước, được tạo hình trước để thay thế xương con bị tổn thương.
• Phần còn lại của xương con tự thân bị tổn thương(nếu đủ kích thước).
• Mảnh cân cơ thái dương tươi.
  1. Kỹ thuật
• Phẫu thuật đi theo đường trong ống tai.
• Vá màng nhĩ theo kỹ thuật Underlay.
  1. Đánh giá kết quả
• So sánh PTA (trung bình đường khí ở 4 tần số 0,5, 1, 2 và 3 kHz), ABG(khoảng cách giữa 2 đường khí và xương) trước và sau phẫu thuật PORP.
• So sánh PTA và ABG giữa 2 chất liệu tạo hình.
  1. Xử lý số liệu bằng chương trình Epi6.04.

1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
   1. Đặc điểm chung

*  Tuổi giới

• Tuổi trung bình là 33,53 năm (SD = 13,48). Tuổi nhỏ nhất là 10, tuổi lớn nhất là 64
• Giới : tỷ lệ nữ/nam = 1,5.
  1. Một số đặc điểm lâm sàng

* Lý do vào viện

• Bệnh nhân vào viện vì chảy mủ tai nghe kém chiếm 52,7%, chảy mủ tai tái phát sau phẫu thuật chiếm 25,7%, chảy mủ tai chiếm 15,0% .

* Thời gian bị bệnh

• Thời gian chảy mủ tai trung bình 27,28 năm (SD= 13,89).
  1. Đặc điểm cận lâm sàng
• Giá trị  chẩn đoán đúng tổn thương GĐXC của chụp cắt lớp 71,8%.            

Hình 1 : Hình ảnh cụt cán búa ( Coronal)

- Giá trị chẩn đoán đúng tổn thương GĐXC của nội soi tai là 87,8%.                 

  Hình 2: Hình ảnh mất xương đe

• Thính lực đồ

+ Trung bình đường khíPTA là 54,5 dB (SD = 12,6).

+ ABG là 42,46 dB (SD = 7,36)

1. Kết quả phẫu thuật
   1. Màng nhĩ

• Sau phẫu thuật 1 tháng màng nhĩ liền-khô chiếm 67,9%, màng nhĩ liền-ẩm chiếm 32,1%. Màng nhĩ liền bóng sau phẫu thuật 3 tháng là 49,6%, sáu tháng là 68,1%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
  1. Tình trạng xương con
• Đẩy lồi màng nhĩ chiếm tỷ lệ 2,3%(2/87), trật khớp trụ dẫn tthay thế xương con là 1,1%.
• Tỷ lệ thất bại chung là 3,4%.
  1. Thính lực đồ
     1. So sánh PTA và ABG trước và sau phẫu thuật

Bảng 1: So sánh sức nghe tước và sau phẫu thuật

Nhận xét:

• PTA trước phẫu thuật là 54,5 dB, sau phẫu thuật là 35,8 dB. Sự khác  có ý nghĩa thống kê với p <0,0001. Mức độ tăng PTA sau phẫu thuật 3 tháng là 16,58 dB(SD=12,18), sau 6 tháng là 19,89 dB(SD=12,00).
• ABG trước phẫu thuật là 42,46 dB sau phẫu thuật là 25,64. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001. Mức độ tăng ABG sau phẫu thuật 3 tháng là 15,36 dB(SD=10,86), sau 6 tháng là 18,49 dB(SD=11,02).
  1. So sánh PTA và ABG giữa 2 loại chất liệu

Bảng 3.37 : So sánh hiệu quả giữa 2 chất liệu gốm và xương con tự thân

 Nhận xét :

• Hiệu quả tăng PTA sau phẫu thuật của 2 chất liệu là như nhau.
• Hiệu quả tăng ABG sau phẫu thuật của 2 chất liệu là như nhau.
• PTA tăng sau phẫu thuật của loại PORP là 18,65 dB (SD = 11,32), mức tăng từ -4,53 – 42,34 dB.
• ABG tăng sau phẫu thuật của loại PORP là 18,44 dB ( SD = 10,09), mức tăng từ -6,25 – 41,72 dB.

1. BÀN LUẬN
   1. Đặc điểm chung

• Tuổi trung bình là 33,53 năm (SD = 13,48). Nhiều tuổi nhất là 64 và ít tuổi nhất là 10. Như vậy thường gặp ở lứa tuổi đang là lao động chính.
• Giới : tỷ lệ Nữ/nam = 1,5. Kết quả này của chúng tôi khác với tác giả vì tỷ lệ này không có tính đại diện cho quần thể[1].
  1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

3.2.1. Lâm sàng

• Thời gian bị bệnh trung bình là 27,28 năm (SD= 13,89). Do không phải là bệnh nguy hiểm, không hiểu biết, điều kiện kinh tế còn nghèo.
• Lý do vào viện thường gặp nhất là chảy mủ tai và nghe kém chiếm 52,7%, chảy mủ tai tái phát sau phẫu thuật chiếm 25,7%. Như vậy chảy mủ tai và nghe kém ít, bệnh nhân sẽ không đến viện điều trị. Chỉ khi có nghe kém nhiều ảnh hưởng tới công việc mới đến viện điều trị, hoặc chảy mủ tai tái phát sau phẫu thuật.
  1. Cận lâm sàng
• Giá trị của chẩn đoán đúng tổn thương GĐXC tính trên phim CT xương thái dương 71,8%, tỷ lệ chẩn đoán sai là 28,2%. Chẩn đoán sai vì tổn thương kín đáo như chỉ mất mỏm đậu của xương đe, cũng có thể do trình độ và kinh nghiệm của người đọc phim.
• Giá trị chẩn đoán đúng tổn thương GĐXC của nội soi là 87,8%. Có độ tin cậy cao, kỹ thuật đơn giản, giảm chi phí chữa bệnh.
  1. Kết quả phẫu thuật

3.3.1. Bàn luận về mức độ  thay đổi PTA và AGB trước và sau phẫu thuật

• Kết quả của chúng tôi thì PTA trước phẫu thuật là 54,5dB(SD=12,6), sau phẫu thuật 6 tháng là 33,8 dB(SD= 12,8). Kết quả của Dornhoffer và Fish là : trước phẫu thuật là 60,2 dB(SD=34,8), sau phẫu thuật là 34,4 dB(SD=11,9)[2],[3].  Mức tăng PTA sau phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi là 19,89 dB(SD=12,00), tương tự kết quả của Fish là 21,4 dB[3].
•  Mức tăng PTA sau phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi là 18,49 dB(SD=11,02), thấp hơn của Fish là 21,2 dB, cao hơn của Dornhoffer là 16,6 dB. Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu, chất liệu tạo hình xương con.
  1. Mức độ thay đổi PTA và ABG giữa 2 loại chất liệu sau phẫu thuật
• PTA tăng trung bình sau phẫu thuật 6 tháng của nhóm gốm sinh học là 18,28 ± 11,85 dB, nhóm xương con tự thân là 18,46 ± 12,26 dB. Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Kết quả này tương tự kết quả của  Fish và Huterbrink sử dụng Titanium và gốm  là 21,4 dB[3],[4].
• ABG tăng trung bình sau phẫu thuật 6 tháng của nhóm gốm là 17,99 ± 10,42 dB, nhóm xương con tự thân là 18,81 ± 11,56 dB. Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Cũng tương tự kết quả của Fish là 21,2 dB[3].

1. KẾT LUẬN

• Phẫu thuật PORP đạt kết quả làm tăng sức nghe cho người bệnh trung bình là 19,89 dB(SD=12,00).
• Mức độ tăng PTA và ABG sau phẫu thuật PORP giữa 2 loại chất liệu gốm sinh học và xương con tự thân là tương tự nhau 18,28 và 17,99 dB so với 18,46 và 18,81 dB.

      Nguồn Tạp chí Thông tin y dược (2008)-số 7,tr 33-38

Results for improved hearing in surgery partial ossicular reconstruction prostheses(PORP) with using the bioceramic and autograft bone.

Objective : the purpose of this study was assess the value of hearing improvement postoperative ossiculoplasty with bioceramic and autograft bone.

Study design : Prospective study.

Setting : In National ENT Hospital

Patients : 135 patients were operated partial ossicular reconstruction prostheses with bioceramic and autograft bone.

Results : the pre-postoperative PTA were 54,5 ± 12,6 dB for four frequencies (0,5, 1, 2 and 3 kHz)compared to  33,8 ± 12,8 dB . The ABG improvemnets for four frequencies and PTA with 2 materials group are 18,28  & 17,99 dB and 18,46 & 18,81 dB.

Conclusion : The postoperative hearing levels and ABG are better than preoperative. The improvements of hearing levels postoperative ossiculoplasty with using bioceramic as autograft bone as.

                              TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Babighian G (1985), Bioactive Ceramic versus Proplast Imlant in Ossiculoplasty, The American Journal of Otology, Vol 6, No 4, Thieme Stratton NewYork, pp.285-290.R
2. Dornhoffer JL (1998), Hearing Results with the Dornhoffer Ossicular Replacement Prosthesis, The Laryngoscope, Vol 108,Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, pp.531-536.
3. Fish U (2004), A New-Shaped Titanium Prosthesis for Total Reconstruction of the Ossicular Chain, Otology & Neurotology, Vol 25, Otology & Neurotology. Inc, pp. 891 – 902.
4. Huttenbrink KB (2004), Biomechanics of Middle Ear Reconstruction, Middle Ear Surgery- Recent Advances and Future Directions, Georg Thiems Verlag, pp.24-47.R
5. WHO (2004), Chronic Suppurative Otitis Media- Burden of Illness and Management Option, World Health Organisation, Geneva, Switzerland, pp. 7- 48.