VIÊM TAI DÍNH: PHÂN LOẠI VÀ XỬ TRÍ

Mục tiêu: đánh giá kết quả phẫu thuật viêm tai dính theo loại và mức độ.

VIÊM TAI DÍNH: PHÂN LOẠI VÀ XỬ TRÍ

.                                                                                               CAO MINH THÀNH

Mục tiêu: đánh giá kết quả phẫu thuật viêm tai dính theo loại và mức độ.

Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, phân tích kết quả trước và sau điều trị.

Bệnh nhân: 45 bệnh nhân được chẩn đoán viêm tai dính.

Can thiệp: phẫu thuật tạo hình tường thượng nhĩ, tạo hình hòm nhĩ và đặt ống thông khí có hoặc không kết hợp với phẫu thuật tạo hình xương con.

Kết quả: viêm tai dính khu trú chiếm tỷ lệ 75,5%(34/45), viêm toàn bộ chiếm 24,5%(11/45) với (p = 0,009 - χ2 = 6,76).Tỷ lệ tổn thương xưong con là 35,6%(16/45).PTA trước và sau phẫu thuật tương ứng là 46,5 ± 15,5 dB và  34,6 ± 13,2 dB với (p = 0,00001 - F statistic = 222), sức nghe sau phẫu thuật tăng 11,7 dB.

Kết luận: phẫu thuật viêm tai dính đem lại kết quả cải thiện sức nghe khá tốt, giảm cảm giác khó chịu cho bệnh nhân.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tai dính (adhesive), xẹp nhĩ (Atelectasis) đã được các tác giả nghiên cứu như Sadé và Berco năm 1976, Avraham năm 1979, Sadé năm 1979, Nakano năm 1993 và được chia làm 5 mức độ. Tuy nhiên sự phân chia này thường nằm chung giữa 2 loại xẹp nhĩ (Atelectasis) và viêm tai dính (Adhesive). Trong phân loại của Sadé năm 1979 thì xẹp nhĩ được chia làm 5 loại, trong đó 3 loại đầu là xẹp nhĩ, nhưng loại thứ tư và thứ năm lại ghi rất rõ là viêm tai dính (Adhesive). Nhưng Manner năm 2003 thì chia rõ 2 loại là xẹp nhĩ và viêm tai dính riêng biệt. Tất cả các tác giả đều thống nhất rằng viêm tai dính là màng nhĩ dính vào ụ nhô hoặc xương con (adhere, adherent, adhesive) nghĩa là có sự liên kết chắc chắn giữa màng nhĩ và các cấu trúc trên, do đó màng nhĩ không di động và không tách khỏi vị trí đã dính khi làm nghiệm pháp Valsava hoặc bơm vòi. Còn xẹp nhĩ là sự tiếp xúc (touch) giữa màng nhĩ với ụ nhô hoặc xương con và không có tạo liên kết với vị trí mà màng nhĩ tiếp xúc. Do vậy mà màng nhĩ còn rung động và trở lại vị trí bình thường khi làm nghiệm pháp Valsava hoặc bơm hơi vòi nhĩ. Vì cách điều trị khác nhau giữa xẹp nhĩ và viêm tai dính, vì vậy phân loại phải đúng và tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng để xử trí cho người bệnh đạt hiệu quả nhất. Vì vậy đề tài này nghiên cứu với mục tiêu

Đánh giá kết quả phẫu thuật viêm tai dính theo loại và mức độ bệnh lý.

1. BỆNH HỌC VIÊM TAI DÍNH

Thứ nhất là do tăng sinh lớp tế bào sừng ở vị trí màng nhĩ bị lõm vào trong, lớp tề bào biểu mô vảy dầy hơn bình thường. Lớp sợi bị phù nề, có tình trạng các tế bào bạch cầu xâm nhập đặc biệt là tế bào lympho và Plasmocyte[7]. Lớp giữa của biểu mô tăng Acid Schiff trong tuần hoàn tại chỗ- xuất hiện tổ chức hạt. Dưới kính hiển vi điện tử màng nhĩ trong viêm tai dính chỉ còn lớp biểu bì màng nhĩ, không có lớp sợi và không có lớp biểu mô thay vào đó là lớp tổ chức liên kết dính vào xương con hoặc thành trong hòm nhĩ.[2][5]

Thứ hai là sự tồn tại yếu tố trung mô: trong nghiên cứu của Ruah và cộng sự, tiến hành so sánh mô bệnh học xương thái dương của tai bình thường với viêm tai giữa tiết dịch và viêm tai giữa mủ. Họ phát hiện ra có sự tồn tại của yếu tố có nguồn gốc từ trung mô ở màng căng và góc 1/4 sau trên của màng nhĩ, ở những mẫu bệnh phẩm 2 tháng tuổi, tai giữa bình thường, mẫu bệnh phẩm 4 tháng tuổi viêm tai tiết dịch, 10 tháng tuổi với viêm ứ mủ tai giữa. Họ cho rằng sự chậm trễ trong hấp thu và các ảnh hưởng khác của yếu tố trung mô có thể là nguyên nhân làm cho lớp sợi chun của màng nhĩ phát triển không hoàn chỉnh. Sự phát triển hoàn chỉnh của lớp sợi chun ở màng căng và góc 1/4 sau trên được tìm thấy ở bệnh phẩm 5 ngày tuổi. Trong 11 bệnh phẩm xương thái dương bị viêm tai giữa ứ mủ chỉ tìm thấy 1 bệnh phẩm có sự phát triển hoàn chỉnh lớp sợi chun, trong 13 bệnh phẩm xương thái dương có viêm tai tiết dịch thì không tìm được mẫu nào có lớp sợi chun phát triển hoàn chỉnh [6]. Tác giả kết luận rằng sự chậm trề trong phát triển hoàn chỉnh lớp sợi chun là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ phát triển túi co kéo và xẹp nhĩ. Chính do sự viêm nhiễm làm kéo dài sự tồn tại của yếu tố trung mô trong tai giữa, và yếu tố này sẽ làm chậm hoặc làm gián đoạn quá trình phát triển hoàn chỉnh lớp sợi chun màng nhĩ.[7]

Thứ ba là do cấu trúc niêm mạc hòm nhĩ: góc sau trên có khuynh hướng hình thành túi co kéo nhiều hơn các vị trí khác ở màng căng. Điều này cũng tương ứng với cấu trúc niêm mạc khác nhau ở phần trước và phần sau của hòm nhĩ. Niêm mạc ở phía trước của hòm nhĩ chủ yếu là niêm mạc chế nhày giả tầng lông chuyển, lớp tế bào chế nhày ở phía trước thì dầy và được bao phủ ở trên bởi lớp dịch nhày.Phần sau của hòm nhĩ thì chủ yếu là tế bào biểu mô vảy, không có tế bào lông, đây có thể là nguyên nhân gây ứ đọng các chất xuất tiết trong quá trình viêm [1]. Chính ứ đọng chất xuất tiết trong quá trình viêm này gải thích tại sao trong viêm tai tiết dịch lại tập trung nhiều men tiêu Protein, đặc biệt là men tiêu collagene (Collagenase). Sự tập trung nhiều các men tiêu Protein trong hòm nhĩ có thể là nguyên nhân gây phá huỷ lớp sợi collagen của màng nhĩ, làm giảm sức căng của màng nhĩ. Sự phát hiện này được chứng minh trong nghiên cứu của Ruah và cộng sự, trong đó lớp sợi của màng căng bị phá huỷ trong viêm tai giữa ứ mủ nhiều hơn so với viêm tai tiết dịch. Bởi vì trong viêm tai giữa ứ mủ thì hoạt chất trung gian hoá học và các enzym trong dịch mủ tăng cao hơn so với dịch trong viêm tai tiết dịch.[6]

Thứ tư là rối loạn chức năng vòi nhĩ: đặc biệt là tắc vòi nhĩ 1 phần, sẽ làm áp lực trong hòm nhĩ âm tính. Do áp lực âm tính nên màng nhĩ luôn luôn bị kéo căng vào trong, do quá trình này kéo dài cũng làm cho lớp sợi của màng nhĩ suy yếu và giảm tính đàn hồi. Ngoài ra khi áp lực âm trong hòm nhĩ kéo dài sẽ dẫn đến hiện tượng thoát dịch từ lòng mạch vào khoảng gian bào, gây ứ đọng dịch. Do đó làm cho lòng mạch giãn rộng dẫn đến hiện tượng các tế bào bạch cầu xuyên mạch thoát ra ngoài, bắt đầu quá trình hoạt hoá viêm và giải phóng các chất trung gian hoá học chứa các men tiêu Protein và Collagen làm tổn thương lớp biểu mô và lớp sợi của màng nhĩ. Quá trình này kéo dài thì lớp sợi màng nhĩ sẽ bị tiêu hoàn toàn, lớp biểu mô mặt trong màng nhĩ bị tổn thương do đó khi tiếp xúc với bề mặt khác sẽ tạo nên tổ chức liên kết, sợi xơ và dính chắc vào vị trí mà nó tiếp xúc.

Định nghĩa: viêm tai dính là tình trạng màng nhĩ dính vào xương con (vào những vị trí xương con mà bình thường không bao giờ màng nhĩ dính vào đó) và thành trong hòm nhĩ, do lớp sợi của màng nhĩ bị phá huỷ. Là hậu quả của quá trình viêm kéo dài trong hòm nhĩ và rối loạn chức năng vòi nhĩ làm tổn thương lớp biểu mô và tiêu huỷ lớp sợi màng nhĩ, làm màng nhĩ mất tính định hình và tính đàn hồi do vậy hòm nhĩ bị thu hẹp một phần hay toàn bộ bởi màng nhĩ dính chặt vào xương con và thành trong hòm nhĩ. Màng nhĩ không di động khi làm nghiệm pháp Valsava.

1. PHÂN LOẠI

Hiện nay có nhiều cách phân loại khác nhau, xếp viêm tai dính (VTD) vào xẹp nhĩ không phù hợp, dễ nhầm lẫn, và cách xử trí giữa viêm tai dính và xẹp nhĩ cũng khác nhau. Vì vậy xếp loại viêm tai dính theo trriệu chứng thực thể và cách xử trí là phù hợp nhất.

Viêm tai dính chia làm 2 loại: loại khu trú và toàn bộ

Viêm tai dính khu trú có thể ở màng chùng hoặc màng căng. Viêm tai dính toàn bộ là bệnh tích cả ở màng chùng và màng căng.

3.1. Viêm tai dính khu trú

• Viêm tai dính khu trú ở màng chùng: chia làm 5 độ:

• Độ I: màng nhĩ lõm nhưng chưa dính vào cổ xương búa.
• Độ II: màng nhĩ lõm dính vào cổ xương búa, có thể tiêu 1 phần tường thượng nhĩ, phần màng nhĩ dính xác định rõ.
• Độ III: màng nhĩ lõm dính vào cổ và chỏm xương búa, tường thượng nhĩ bị tiêu huỷ 1 phần hay toàn bộ. Xác định rõ vị trí màng nhĩ dính.
• Độ IV: màng nhĩ lõm dính vào cổ và chỏm xương búa, khớp búa đe, tường thượng nhĩ mất phần lớn hoặc toàn bộ. Chỏm và cổ xương xương búa có thể bị ăn mòn hoặc gián đoạn, xương đe có thể bị ăn mòn hoặc mất phần thân. Có thể có sự tích tụ biểu bì nhưng khi lấy sạch vẫn xác định được phần màng nhĩ dính.
• Độ V: như độ IV + không xác định được phần màng nhĩ dính.

• Viêm tai dính khu trú ở màng căng: chia làm 3 độ

• Độ I: màng nhĩ dính vào ngành xuống xương đe, làm nghiệm pháp Valsava màng nhĩ không di động và không tách rời khỏi vị trí dính.
• Độ II: màng nhĩ dính vào ngành xuống xương đe, khớp đe đạp (chỏm xương bàn đạp nếu ngành xuống xương đe mất) và ụ nhô. Màng nhĩ không di động khi làm nghiệm pháp Valsava.
• Độ III: màng nhĩ dính vào ngành xuống xương đe, khớp đe đạp (hoặc chỏm xương bàn đạp), gân cơ bàn đạp, ụ nhô, cửa sổ tròn hoặc dính toàn bộ vào thành trong hòm nhĩ. Ngành xuống xương đe mất, xương bàn đạp còn (có thể bị tổn thương 1 phần).

3.2. Viêm tai dính toàn bộ

 Viêm tai dính toàn bộ là tình trạng màng nhĩ dính vào hệ thống xương con (bình thường màng nhĩ không dính vào các vị trí đó của hệ thống xương con) ở cả màng chùng và màng căng. Chia làm 2 độ

• Độ I: màng nhĩ dính ở màng chùng và dính khu trú ở góc 1/4 sau trên màng căng vào ngành xuống xương đe, và xương bàn đạp. Xương đe có thể còn hoặc mất, xương bàn đạp còn nguyên vẹn.
• Độ II: các độ viêm tai dính màng nhĩ khu trú ở màng chùng + viêm tai dính khu trú độ II hoặc độ III ở màng căng.

< >ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUBệnh nhân được chẩn đoán viêm tai dính từ 2007- 2011.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân :+ Nội soi: Chẩn đoán viêm tai dính khu trú hoặc toàn bộ.

+ Đo sức nghe đơn âm: trước và sau phẫu thuật .

+ Phẫu thuật: tạo hình tường thượng nhĩ, hoặc tạo hình hòm nhĩ, tạo hình xương con.

+ Nội soi tai đánh giá sau phẫu thuật.

< >Tiêu chuẩn loại trừ: + Viêm tai dính khu trú thượng nhĩ: độ 1 & 2.

     + Không đủ các tiêu chuẩn trên.

Phương pháp nghiên cứu

< >Mô hình nghiên cứu: thực nghiệm lâm sàng.Phương tiện nghiên cứu Nội soi optic 1.9 và 4.0 mm loại 30⁰, 0⁰.Máy đo thính lực SD50 của Đức.Kính hiển vi phẫu thuật. Khoan vi phẫu, bộ dụng cụ phẫu thuật tai.Chất liệu nghiên cứu: màng sụn và sụn bình tai, xương con thay thế bằng gốm sinh học, ống thông khí.Kỹ thuật: tạo hình tường thượng nhĩ, tạo hình hòm nhĩ hoặc tạo hình xương con đường trong ống tai.Đánh giá kết quả Nội soi tai: đánh giá màng nhĩ, tường thượng nhĩ.KẾT QUẢĐặc điểm trước phẫu thuậtBảng 3.1: Triệu chứng thực thể

Nhận xét

< >Tỷ lệ viêm tai dính khu trú ở thượng nhĩ không tổn thương xương con chiếm tỷ lệ 100%.Tỷ lệ viêm tai dính khu trú màng căng không tổn thương xương con chiếm 68,2%, có tổn thương xương con chiếm 31,8%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,22 ((χ2 = 1,47).Viêm tai dính toàn bộ tỷ lệ không tổn thương xương con chiếm 18,2% thấp hơn so với tỷ lệ tổn thương xương con chiếm 81,8%.Tỷ lệ viêm tai dính khu trú chiếm 75,5%(34/45), tỷ lệ viêm tai dính toàn bộ chiếm 24,5%(11/45). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,009 ((χ2 = 6,76).Phân loại phẫu thuậtBảng 3.2: Tỷ lệ  phẫu thuật theo loại viêm tai dính

Nhận xét

< >Viêm thượng nhĩ khu trú không có trường hợp nào tổn thương xương con, tỷ lệ đặt ống thông khí 0,0%, tạo hình hòm nhĩ chiếm 0,0%, tạo hình tường thượng nhĩ chiếm 100%.Trong viêm tai dính khu trú ở màng căng tỷ lệ tạo hình hòm nhĩ chiếm 100%, đặt ống thông khí (OTK) chiếm 100%. Tỷ lệ tạo hình xương con chiếm 40,9%, không tạo hình xương con chiếm 59,1%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,76 ((χ2 = 0,09).Tỷ lệ tạo hình xương con trong viêm tai dính chiếm 35,6%, tỷ lệ tạo hình tường thượng nhĩ chiém 51,1%, tạo hình hòm nhĩ chiếm 73,3%, đặt OTK chiếm 73,3%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,049 ((χ2 = 6,03).Sức nghe trước và sau phẫu thuậtPTA trước phẫu thuật là 46,5 (SD=15,5) dB sau phẫu thuật là 34,6 (13,2) dB. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,00001 (F statistic = 222). tăng 11,7 dB.ABG trước phẫu thuật 39,7 (SD=11,3) dB, sau phẫu thuật là 27,8 (SD=10,5) dB. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,00001 (F statistic = 226). ABG tăng 11,8 dB.BÀN LUẬN    Tỷ lệ viêm tai dính khu trú chiếm 75,5%(34/45), tỷ lệ viêm tai dính toàn bộ chiếm 24,5%(11/45). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,009 ((χ2 = 6,76). Như vậy chúng ta thường gặp viêm tai dính khu trú hơn là toàn bộ, trong viêm tai dính khu trú thì tỷ lệ thành công của phẫu thuật cao hơn viêm tai dính toàn bộ (bảng 3.1). Trong viêm tai dính khu trú thì gặp ở màng căng nhiều hơn màng chùng, tỷ lệ tổn thương xương con trong viêm tai dính khu trú ở màng căng chiếm 40,9% (7/22) (bảng 3.1), gặp tổn thương gián đoạn xương đe 100%. Viêm tai dính toàn bộ chiếm 24,4%(11/45), trong viêm tai dính taòn bộ thì thường gặp có tổn thương xương con phối hợp với tỷ lệ 81,8%.

     Trong viêm khu trú ở thượng nhĩ thì chủ yếu gặp độ IV, chỉ có 3 trường hợp độ III, không có trường hợp nào có tổn thương xương con kèm theo. Do đó phẫu thuật không cần thiết đặt OTK và tạo hình xương con. Tỷ lệ tạo hình hòm nhĩ chiếm 73,3% (33/45) (bảng 3.2) gặp trong viêm tai dính toàn bộ và thể khu trú ở màng căng. Trong nghiên cứu này chỉ gặp 1 trường hợp viêm tai dính toàn bộ độ II, sau phẫu thuật 6 tháng màng  nhĩ dính lại vào thành trong hòm nhĩ ở phía trước trên và phía sau mảnh sụn đặt trên ụ nhô, mặc dù sức nghe của bệnh nhân vẫn tăng. Tỷ lệ đặt OTK màng nhĩ trong phẫu thuật tạo hình hòm nhĩ là 100%, để cân bằng áp lực trong hòm  nhĩ và bên ngoài, hạn chế sự dính lại màng nhĩ vào thành trong hòm nhĩ sau phẫu thuật. Tạo hình xương con chiếm 35,6% (16/45) (bảng 3.2) chỉ gặp trong viêm tai dính toàn bộ và thể màng căng, xwong con tạo hình là xương đe chiếm 100%, không có trường hợp nào tổn thương xương bàn đạp.

      PTA và ABG sau phẫu thuật tăng 11,7 và 11,8 dB. Trong trường hợp viêm tai dính có tổn thương xương con thì sức nghe cũng không giảm nhiều, vì thường là màng nhĩ dính vào chỏm xương bàn đạp do vậy rung động chuyển vào tai trong thường không bị gián đoạn mà chỉ bị hạn chế. Vì vậy nếu trong trường hợp viêm tai dính toàn bộ độ II, nếu bệnh nhân không có gì khó chịu, khám không thấy có Cholesteatoma thì không nên phẫu thuật.

ADHÉSIVE OTITIS MEDIA: CLASSIFICATIONS AND TREATMENTS

Objective: To access results surgery of adhesive otitis media following classified and gradings system.

Study design: Prospective, analysis of preoperative and postoperative results.

Patients: we studied 45 cases with Adhesive otitis media.

Intervention:  Reconstruction wall of epitympanum, insertion of ventilation tubes with and without ossicular tympanoplasty.

Results: the prevalent of local adhesive occupied 75,5%(34/45) and total adhesive was 24,5%(11/45) (p = 0,009 - χ2 = 6,76). Ossicular erosion was 35,6%(16/45). The patient’s preoperative and postoperative pure-tone-average were 46,5 ± 15,5 dB and  34,6 ± 13,2 dB, respectively(p = 0,00001 - F statistic = 222), hearing result improved 11,7 dB postoperative.

Conclusions: adhesive surgery improved symtoms and hearing results.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Djalilian HR et.al (2000), “The atelectatic ear”, Otolaryngology & Head and Neck Surgery, Lippincott William& Wilkins Inc, pp.369-374.
2. Hartwein J et.al (1990), “Elektronenaptische Utersachungen zur Kollagenfasterstruktur des manschlichen Trommelfellis bein Adhasivprozeβ“, Lryngol Rhinol Otol(59), pp.333-336.
3. Manner AL (2003), “Adhesive Otitis Media”, A pocket guide to the Ear, Thieme-Stugatt- Newyork, pp. 68-70
4. Manner AL (2003), “Atelectasis and Retraction Pockets”, A pocket guide to the Ear, Thieme-Stugatt- Newyork, pp. 67-68
5. Pau HW (1995), “Middle Ear Retraction the Role of Predamaged Tympanic Membranes”, Int J Pediar otolaryngol (Suppl 32), pp.S163-S166
6. .Ruah C et.al (1992), “Mechanism of retraction pockets formation in the Pediatric Tympanic Membrane”, Arch Otolaryngol Head Neck Surgery (118), pp.1298-1305
7. .Sadé J et.al (1981), “Atelectasis, Retraction pockets and Cholesteatoma” Acta Otolaryngol (92), Hinari, pp.501-512.

Tạp chí Tai mũi họng Việt Nam   tập  57-8   số  2  trang  81-87  năm  2012