XẸP NHĨ: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu: mô tả các triệu chứng điển hình của bệnh lý xẹp nhĩ và đánh giá các phương pháp điều trị

TS.CAO MINH THÀNH-BỘ MÔN TAI MŨI HỌNG-TRƯỜNG ĐHY HÀ NỘI

Mục tiêu: mô tả các triệu chứng điển hình của bệnh lý xẹp nhĩ và đánh giá các phương pháp điều trị

Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, phân tích kết quả trước và sau điều trị.

Bệnh nhân: 86 bệnh nhân được chẩn đoán xẹp nhĩ.

Can thiệp: bơm vòi nhĩ, đặt ống thông khí có hoặc không kết hợp với phẫu thuật chỉnh hình hòm nhĩ.

Kết quả: bơm vòi nhĩ, đặt ống thông khi cải thiện tốt các triệu chứng và tăng sức nghe cho người bệnh.

Kết luận: phương pháp bơm vòi nhĩ là phương pháp an toàn có hiệu quả phục hồi chức năng tai giữa đối với những bệnh nhân xẹp nhĩ. Chỉ thực hiện đặt ống thông khí khi bơm vòi nhĩ thất bại.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

  Xẹp nhĩ (Atelectasis) đã được các tác giả nghiên cứu như Sadé và Berco năm 1976, Avraham năm 1979, Sadé năm 1979, Nakano năm 1993 và được chia làm 5 mức độ. Tuy nhiên sự phân chia này thường nằm chung giữa 2 loại xẹp nhĩ (Atelectasis) và viêm tai dính (Adhesive) do đó làm cho người đọc lẫn lộn giữa 2 loại. Trong phân loại của Sadé năm 1979 thì xẹp nhĩ được chia làm 5 loại, trong đó 3 loại đầu là xẹp nhĩ, nhưng loại thứ tư và thứ năm lại ghi rất rõ là viêm tai dính (Adhesive). Nhưng Manner năm 2003 thì chia rõ 2 loại là xẹp nhĩ và viêm tai dính riêng biệt. Tất cả các tác giả đều thống nhất rằng viêm tai dính là màng nhĩ dính vào ụ nhô hoặc xương con, nghĩa là có sự liên kết chắc chắn giữa màng nhĩ và các cấu trúc trên, do đó màng nhĩ không di động và không tách khỏi vị trí đã dính khi làm nghiệm pháp Valsava hoặc bơm vòi. Còn xẹp nhĩ là sự tiếp xúc (touch) giữa màng nhĩ với ụ nhô hoặc xương con và không có tạo liên kết với vị trí mà màng nhĩ tiếp xúc. Do vậy mà màng nhĩ còn rung động và trở lại vị trí bình thường khi làm nghiệm pháp Valsava hoặc bơm hơi vòi nhĩ. Chính vì vậy đề này nghiên cứu với mục tiêu:

Mô tả các triệu chứng đặc trưng của xẹp nhĩ và kết quả điều trị.

1. BỆNH HỌC XẸP NHĨ

Thứ nhất là do tăng sinh lớp tế bào sừng ở vị trí màng nhĩ bị lõm vào trong, lớp tề bào biểu mô vảy dầy hơn bình thường. Lớp sợi bị phù nề, có tình trạng các tế bào bạch cầu xâm nhập đặc biệt là tế bào lympho và Plasmocyte[7]. Lớp giữa của biểu mô tăng Acid Schiff trong tuần hoàn tại chỗ- xuất hiện tổ chức hạt. Dưới kính hiển vi điện tử màng nhĩ trong xẹp nhĩ thì thấy tổ chức sợi của màng nhĩ đựợc tạo bởi mạng lưới Collagen bị phá huỷ một phần.[2][5]

Thứ hai là sự tồn tại yếu tố trung mô: trong nghiên cứu của Ruah và cộng sự, tiến hành so sánh mô bệnh học xương thái dương của tai bình thường với viêm tai giữa tiết dịch và viêm tai giữa mủ. Họ phát hiện ra có sự tồn tại của yếu tố có nguồn gốc từ trung mô ở màng căng và góc 1/4 sau trên của màng nhĩ, ở những mẫu bệnh phẩm 2 tháng tuổi, tai giữa bình thường, mẫu bệnh phẩm 4 tháng tuổi viêm tai tiết dịch, 10 tháng tuổi với viêm ứ mủ tai giữa. Họ cho rằng sự chậm trễ trong hấp thu và các ảnh hưởng khác của yếu tố trung mô có thể là nguyên nhân làm cho lớp sợi chun của màng nhĩ phát triển không hoàn chỉnh. Sự phát triển hoàn chỉnh của lớp sợi chun ở màng căng và góc 1/4 sau trên được tìm thấy ở bệnh phẩm 5 ngày tuổi. Trong 11 bệnh phẩm xương thái dương bị viêm tai giữa ứ mủ chỉ tìm thấy 1 bệnh phẩm có sự phát triển hoàn chỉnh lớp sợi chun, trong 13 bệnh phẩm xương thái dương có viêm tai tiết dịch thì không tìm được mẫu nào có lớp sợi chun phát triển hoàn chỉnh [6]. Tác giả kết luận rằng sự chậm trề trong phát triển hoàn chỉnh lớp sợi chun là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ phát triển túi co kéo và xẹp nhĩ. Chính do sự viêm nhiễm làm kéo dài sự tồn tại của yếu tố trung mô trong tai giữa, và yếu tố này sẽ làm chậm hoặc làm gián đoạn quá trình phát triển hoàn chỉnh lớp sợi chun màng nhĩ.[7]

Thứ ba là do cấu trúc niêm mạc hòm nhĩ: góc sau trên có khuynh hướng hình thành túi co kéo nhiều hơn các vị trí khác ở màng căng. Điều này cũng tương ứng với cấu trúc niêm mạc khác nhau ở phần trước và phần sau của hòm nhĩ. Niêm mạc ở phía trước của hòm nhĩ chủ yếu là niêm mạc chế nhày giả tầng lông chuyển, lớp tế bào chế nhày ở phía trước thì dầy và được bao phủ ở trên bởi lớp dịch nhày.Phần sau của hòm nhĩ thì chủ yếu là tế bào biểu mô vảy, không có tế bào lông, đây có thể là nguyên nhân gây ứ đọng các chất xuất tiết trong quá trình viêm [1]. Chính ứ đọng chất xuất tiết trong quá trình viêm này gải thích tại sao trong viêm tai tiết dịch lại tập trung nhiều men tiêu Protein, đặc biệt là men tiêu collagene (Collagenase). Sự tập trung nhiều các men tiêu Protein trong hòm nhĩ có thể là nguyên nhân gây phá huỷ lớp sợi collagen của màng nhĩ, làm giảm sức căng của màng nhĩ. Sự phát hiện này được chứng minh trong nghiên cứu của Ruah và cộng sự, trong đó lớp sợi của màng căng bị phá huỷ trong viêm tai giữa ứ mủ nhiều hơn so với viêm tai tiết dịch. Bởi vì trong viêm tai giữa ứ mủ thì hoạt chất trung gian hoá học và các enzym trong dịch mủ tăng cao hơn so với dịch trong viêm tai tiết dịch.[6]

Thứ tư là rối loạn chức năng vòi nhĩ: đặc biệt là tắc vòi nhĩ 1 phần, sẽ làm áp lực trong hòm nhĩ âm tính. Do áp lực âm tính nên màng nhĩ luôn luôn bị kéo căng vào trong, do quá trình này kéo dài cũng làm cho lớp sợi của màng nhĩ suy yếu và giảm tính đàn hồi. Ngoài ra khi áp lực âm trong hòm nhĩ kéo dài sẽ dẫn đến hiện tượng thoát dịch từ lòng mạch vào khoảng gian bào, gây ứ đọng dịch. Nếu quá trình này kéo dài làm cho lòng mạch giãn rộng dẫn đến hiện tượng các tế bào bạch cầu xuyên mạch thoát ra ngoài, bắt đầu quá trình hoạt hoá viêm và giải phóng các chất trung gian hoá học chứa các men tiêu Protein và Collagen làm suy yếu lớp sợi của màng nhĩ.

Định nghĩa: xẹp nhĩ là tình trạng màng nhĩ lõm vào thành trong hòm nhĩ, do lớp sợi của màng nhĩ giảm hay mất chức năng đàn hồi và định hình. Là hậu quả của quá trình viêm kéo dài trong hòm nhĩ và rối loạn chức năng vòi nhĩ làm lớp sợi màng nhĩ bị suy yếu, bị phá huỷ một phần hay toàn bộ. Nhưng màng nhĩ còn di động khi làm nghiệm pháp Valsava.

1. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
   1. Đối tượng

• Bệnh nhân được chẩn đoán là xẹp nhi
• Thời gian theo dõi: 12 tháng. Số lượng: 86 bệnh nhân
• Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

+ Màng nhĩ lõm

+ Valsava: màng nhĩ di động và trở lại vị trí bình thường.

     + Khám định kỳ: 1-3 tháng/lần trong 12 tháng.

- Tiêu chuẩn loại trừ: viêm tai dính. Không đủ các tiêu chẩn trên.

1. Phương pháp nghiên cứu

• Mô tả từng ca có can thiệp
• Các bước nghiên cứu:

+ Phân độ xẹp nhĩ

+ Can thiệp: theo trình tự là bơm vòi nhĩ, đặt ống thông khí, phẫu thuật

+ Theo dõi đánh giá: 1 đến 3 tháng/lần

• Xử lý số liệu bằng chương trình Epi6.04.

1. KẾT QUẢ
   1. Tuổi, giới

• Tuổi: trung bình 23, tuổi nhỏ nhất 13, lởn nhất là 34 tuổi.
• Giới: tỷ lệ nữ/nam = 1,2/1.
  1. Đặc điểm lâm sàng

Bảng 4.1: Tỷ lệ triệu chứng cơ năng

Nhận xét

• Triệu chứng thường gặp nhất là nghe kém tai bệnh chiếm 61,6%, thứ hai là cảm giác đầy nặng trong tai chiếm 52,3%, tiếp theo là tiếng óc ách trong tai và đau tai chiếm tỷ lệ tương ứng là 25,6% và 24,4%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,021 (χ2 = 7,65).

• Triệu chứng thực thể

Bảng 4.2: Tỷ lệ tổn thương màng nhĩ

Nhận xét

• Nghiệm pháp Valsava dương tính ở tất cả 86 bệnh nhân.
• Màng nhĩ lõm khu trú chiếm tỷ lệ 72,1%, có dịch trong hòm nhĩ chiếm tỷ lệ 33,7%, lõm toàn bộ màng căng chiếm tỷ lệ 27,9%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,000072 (χ2 = 19,02).

• Phân độ xẹp nhĩ: chia làm 3 độ

• Độ 1: màng nhĩ lõm 1 phần, nhưng chưa tiếp xúc với bất cứ thành phần nào của thành trong hòm nhĩ, ngành xuống xương đe. Nghiêm pháp Valsava màng nhĩ trở lại vị trí bình thường.
• Độ 2: màng nhĩ lõm, tiếp xúc với ụ nhô hoặc ngành xuống xương đe. Nghiệm pháp Valsava màng nhĩ rời khỏi nơi tiếp xúc và trở lại vị trí bình thường, hoặc phồng hơn vị trí bình thường.
• Độ 3: màng nhĩ lõm tiếp xúc với ụ nhô và ngành xuông xương đe. Nghiệm pháp Valsava màng nhĩ rời khỏi nơi tiếp xúc và trở về vị trí bình thường.

Bảng 4.3; Tỷ lệ mức độ xẹp nhĩ

Nhận xét

• Độ I của xẹp nhĩ gặp nhiều nhất với tỷ lệ 51,2%, xẹp nhĩ độ II chiếm tỷ lệ 29,1%, thấp nhất là xẹp nhĩ độ III chiếm tỷ lệ 19,8%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,020 (χ2 = 7,82).
  1. Kết quả điều trị

Bảng 4.4: Tỷ lệ thành công của các phương pháp can thiệp

Nhận xét

• Xẹp nhĩ độ I tỷ lệ thành công trong bơm vòi nhĩ là 100,0%.
• Xẹp nhĩ độ II tỷ lệ thành công trong bơm vòi nhĩ là 72,0%, tỷ lệ đặt ống thông khí là 28,0%, tỷ lệ can thiệp vá màng nhĩ là 4,0% do sau khi rút ống màng nhĩ không liền.
• Xẹp nhĩ độ III tỷ lệ bơm vòi nhĩ thành công là 23,5%%, tỷ lệ thất bại là 76,5%. Tỷ lệ đặt ống thông khí là 76,5%, tỷ lệ phẫu thuật can thiệp tăng độ căng của màng nhĩ là 23,5%.

1. BÀN LUẬN
   1. Tuổi, giới : tuổi trung bình thường gặp là 23, nhỏ nhất là 13 lớn nhất là 34. Kết quả nghiên cứu này khác của Sadé trong nghiên cứu xẹp nhĩ trên 238 bệnh nhân có tuổi trung bình là 18[7]. Có thể là do cỡ mẫu khác nhau. Giới không có sự khác biệt về Nam và nữ.
   2. Đặc điểm lâm sàng

• Hai triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là nghe kém và cảm giác đầy nặng trong tai như bị nước vào tai, chiếm tỷ lệ tương ứng là 61,6% (53/86) và 52,3% (45/86) (bảng 4.10). Nghe kém thường là mức độ nhẹ. Cảm giác đầy nặng trong tai làm bệnh nhân khó chịu, và khi nói có càm giác âm vang trong tai.
• Nội soi màng nhĩ thấy có dịch chiếm tỷ lệ 33,7% (29/86), dịch có thể gặp ở bất cứ độ xẹp nhĩ nào (bảng 4.20), dấu hiệu này không phải là quan trọng. Khi làm nghiệm pháp Valsava thì dương tính ở trên tất cả 86 bệnh nhân, có nghĩa là màng nhĩ di động và rời ra khỏi vị trí tiếp xúc, trở lại vị trí bình thường. Đây là dấu hiệu quan trọng nhất để chẩn đoán phân biệt với viêm tai dính. Kết quả trong nghiên cứu này cũng giống như của các tác giả Djalilian, Manner, Ruah, Sadé đều cho rằng xẹp nhĩ là có sự di động của màng nhĩ khi làm nghiệm phát Valsava.[1][4][6][7].
• Xẹp nhĩ độ I chiếm tỷ lệ 51,2% (44/86), độ II chiếm tỷ lệ 29,1% (25/86), độ III chiếm tỷ lệ 19,8% (17/86) (bảng 4.3). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,020 (χ2 = 7,82). Kết quả này khác với kết quả của Sadé nghiên cứu trên 238 bệnh nhân xẹp nhĩ thì độ I là 63,0%, độ II là 20,6% và độ III là 16,4%[7]. Sở dĩ có sự khác biệt là do cỡ mẫu khác nhau.
  1. Kết quả can thiệp
• Trong 86 bệnh nhân xẹp nhĩ ở 3 mức độ đều được thực hiện bơm vòi nhĩ dưới nội soi, theo dõi trong 12 tháng. Kết quả (bảng 4.4) màng nhĩ trở lại vị trí bình thường trong xẹp nhĩ độ I là 100,0%, trong xẹp nhĩ độ II là 72,0% và xẹp nhĩ độ III là 23,5%. Như vậy phương pháp bơm hơi vòi nhĩ chỉ thực sự hiệu quả trong xẹp nhĩ độ I và II.
• Đặt ống thông khí 20 trường hợp trong đó 13 của độ III và 7 của độ II. Tỷ lệ thất bại sau đặt ống thông khí trong xẹp nhĩ độ II là 4,0% (1/25), còn 23,5% (4/17) của độ 3. Thất bại sau đặt ống thông khí là 25,0% (5/20) do màng nhĩ không liền sau rút ống thông khí và màng nhĩ không cải thiện. Những trường hợp này phải phẫu thuật can thiệp.

1. KẾT LUẬN

• Triệu chứng: nghe kém chiếm 61,6% (53/86) và cảm giác đầy nặng trong tai là 52,3% (45/86). Nghiệm pháp Valsava (+) 100,0% các trường hợp.
• Kết quả điều trị

• Xẹp nhĩ độ I và II bơm vòi nhĩ đạt tỷ lệ thành công trên 72,0%.
• Xẹp nhĩ độ III đặt ống thông khí đạt tỷ lệ thành công là 61,2%.

ATELECTASIS: SYMPTOMS AND TREATMENTS

Objective: To study typical atelectatic symptoms and to evaluate treatments.

Study design: Prospective, analysis of preoperative and postoperative results.

Patients: we studied 86 cases with Atelectasis.

Intervention:  treatment modalities include politzeriration, insertion of ventilation tubes with and without tympanoplasty.

Results: Treatment politzeration therapy and insertion of ventilation tube have improved symptoms and hearing loss for the patients with atelectasis.

Conclusion: . politzeration therapy that can be safely and successfully restore the function of the middle ear in patients with atelectasis. Only insertion of ventilation tube when politzeration therapy was failure.

Tạp chí Tai Mũi Họng Việt Nam-Tập 57-7, số 1-Tr.3-8, năm 2012

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Djalilian HR et.al (2000), “The atelectatic ear”, Otolaryngology & Head and Neck Surgery, Lippincott William& Wilkins Inc, pp.369-374.
2. Hartwein J et.al (1990), “Elektronenaptische Utersachungen zur Kollagenfasterstruktur des manschlichen Trommelfellis bein Adhasivprozeβ“, Lryngol Rhinol Otol(59), pp.333-336.
3. Manner AL (2003), “Adhesive Otitis Media”, A pocket guide to the Ear, Thieme-Stugatt- Newyork, pp. 68-70
4. Manner AL (2003), “Atelectasis and Retraction Pockets”, A pocket guide to the Ear, Thieme-Stugatt- Newyork, pp. 67-68
5. Pau HW (1995), “Middle Ear Retraction the Role of Predamaged Tympanic Membranes”, Int J Pediar otolaryngol (Suppl 32), pp.S163-S166.
6. Ruah C et.al (1992), “Mechanism of retraction pockets formation in the Pediatric Tympanic Membrane”, Arch Otolaryngol Head Neck Surgery (118), pp.1298-1305.
7. Sadé J et.al (1981), “Atelectasis, Retraction pockets and Cholesteatoma” Acta Otolaryngol (92), Hinari, pp.501-512.